Federalinė vyriausybė persvarsto sprendimą, dėl kurio krūties vėžiu pacientės, plastikos chirurgai ir Kongreso nariai protestavo, apribotų moterų galimybes atlikti rekonstrukcinę operaciją.
Birželio 1 d. „Medicare“ ir „Medicaid Services“ centrai planuoja iš naujo išnagrinėti, kaip gydytojams mokama už krūtų rekonstrukciją, žinomą kaip DIEP atvartas, kai oda, riebalai ir kraujagyslės paimamos iš moters pilvo, kad būtų sukurta nauja krūtis.
Procedūra turi galimų pranašumų, palyginti su implantais ir operacijomis, kurios paima raumenis iš pilvo. Bet jis taip pat yra brangesnis. Jei pacientai atlieka operaciją už draudimo tinklo ribų, tai gali kainuoti daugiau nei 50 000 USD. Ir jei dėl vyriausybės sprendimo draudikai sumokėtų žymiai mažiau už operaciją, kai kurie tinkle dirbantys chirurgai nustotų ją siūlyti, tvirtina plastikos chirurgų grupė.
Ginčai dėl DIEP atvartų, kuriuos sausio mėnesį atkreipė dėmesį į CBS naujienas, iliustruoja slaptus ir netiesioginius būdus, kaip federalinė vyriausybė gali daryti įtaką, kokios medicinos galimybės yra prieinamos – net ir asmenims, turintiems privatų draudimą. Dažnai atsakymai yra susiję su atsiskaitymo kodais, kurie nurodo konkrečias medicinos paslaugas gydytojų pateiktose kompensavimo formose, ir konkuruojančių grupių, kurių interesai jais remiasi, prašymai.
Medicininis kodavimas yra pagrindas, „kaip vyksta verslas medicinoje“, – sakė Karen Joynt Maddox, Vašingtono universiteto medicinos mokyklos Sent Luise gydytoja, tyrinėjanti sveikatos ekonomiką ir politiką.
CMS, agentūra, prižiūrinti Medicare ir Medicaid, tvarko kodų, atstovaujančių tūkstančiams medicinos paslaugų ir produktų, sąrašą. Jis reguliariai įvertina, ar pridėti kodus, ar peržiūrėti ar pašalinti esamus. Pernai buvo nuspręsta panaikinti kodą, kuris leido gydytojams surinkti daug daugiau pinigų už DIEP atvartų operacijas nei už paprastesnes krūtų rekonstrukcijos rūšis.
2006 m. CMS nustatė „S“ kodą – S2068 – tai, kas tuomet buvo palyginti nauja procedūra: krūtų rekonstrukcijos su giliu apatiniu epigastriniu perforatoriumi arba DIEP atvartu. S kodai laikinai užpildo spragas lygiagrečioje atsiskaitymo kodų sistemoje, vadinamoje CPT kodais, kurią prižiūri Amerikos medicinos asociacija, gydytojų grupė.
Kodai nediktuoja sumų, kurias privatūs draudikai moka už medicinos paslaugas; šias kompensacijas paprastai nustato draudimo bendrovės ir medicinos paslaugų teikėjai. Tačiau naudojant siaurai taikomą S kodą, gydytojai ir ligoninės sugebėjo atskirti DIEP atvartų operacijas, kurioms reikalingi sudėtingi mikrochirurginiai įgūdžiai, nuo kitų krūtų rekonstrukcijos formų, kurioms atlikti reikia mažiau laiko ir kurių draudimo kompensacijos paprastai yra mažesnės.
CMS paskelbė 2022 m., kad planuoja panaikinti S kodą 2024 m. pabaigoje – kai kurie gydytojai teigia, kad toks žingsnis sumažins chirurgams mokamą sumą. (Tiksliau, CMS paskelbė panaikinsianti trijų S kodų seriją panašioms procedūroms, tačiau kai kurie atviresni kritikai sutelkė dėmesį į vieną iš jų – S2068.) Agentūros sprendimas jau keičia rekonstrukcinės chirurgijos kraštovaizdį ir kuria. krūties vėžiu sergančių pacientų nerimas.
Kate Getz, vieniša motina Mortone, Ilinojaus valstijoje, sausį, būdama 30 metų, sužinojo, kad serga vėžiu. Kai ji sprendžia diagnozę, ji sakė, kad buvo stulbinanti galvoti apie tai, kaip jos kūnas atrodys ilgainiui. Ji įsivaizdavo save vieną dieną besituokiančią ir susimąstė, „kaip aš galėčiau vilkėti vestuvinę suknelę, kai man liko tik viena krūtinė“, – sakė ji.
Ji manė, kad DIEP atvartas yra geriausias jos pasirinkimas, ir nerimavo, kad jei vietoj implantų jai teks pakartotinai atlikti operacijas. Implantus paprastai reikia keisti maždaug kas 10 metų. Tačiau po to, kai ji praleido daugiau nei mėnesį, bandydama gauti atsakymus, kaip būtų padengta jos DIEP atvarto operacija, Getz draudikas Cigna informavo ją, kad naudos mažiau apmokamą CPT kodą, kad atlygintų savo gydytojui, sakė Getz. Kiek ji matė, Getzui būtų buvę neįmanoma atlikti operacijos.
Mokėti iš savo kišenės „net nebuvo galimybės“.
„Esu vieniša mama. Mes susitvarkysime, tiesa? Bet aš jokiu būdu nesu turtinga“, – sakė ji.
Kaina nebūtinai yra vienintelė kliūtis, kurią turi įveikti pacientai, ieškantys DIEP atvartų. Kalbėdamas apie procedūros sudėtingumą, Getz sakė, kad vietinis plastikos chirurgas jai pasakė, kad jam bus sunku atlikti. Ji galiausiai išvyko iš Ilinojaus į Teksasą dėl operacijos.
Vyriausybės planą panaikinti tris S kodus lėmė „Blue Cross Blue Shield Association“ – pagrindinė sveikatos draudimo bendrovių lobistinė organizacija. 2021 m. grupė paprašė CMS nutraukti kodus, teigdama, kad jie nebereikalingi, nes Amerikos medicinos asociacija atnaujino CPT kodą, aiškiai įtraukdama DIEP atvarto operaciją ir susijusias operacijas, kaip teigiama CMS dokumente.
Daugelį metų Amerikos medicinos asociacija patarė gydytojams, kad CPT kodas yra tinkamas DIEP atvartų procedūroms. Tačiau po vyriausybės sprendimo mažiausiai dvi pagrindinės draudimo bendrovės pasakė gydytojams, kad daugiau nekompensuos jiems pinigų pagal didesnius mokesčius, todėl kilo atsakas.
Gydytojai ir krūties vėžiu sergančių pacientų teisių gynimo grupės, tokios kaip ne pelno organizacija Susan G. Komen, teigė, kad daugelis plastikos chirurgų nustos teikti DIEP atvartų procedūras moterims, turinčioms privatų draudimą, nes jos negaus pakankamai atlyginimo.
Abiejų šalių įstatymų leidėjai paprašė agentūros išlaikyti S kodą, įskaitant atstovę Debbie Wasserman Schultz (D-Fla.) ir senatorę Amy Klobuchar (D-Minn), kurios sirgo krūties vėžiu, ir senatorę Marsha Blackburn ( R-Tenn.).
CMS birželio 1 d. posėdyje svarstys, ar palikti tris S kodus, ar atidėti jų galiojimo pabaigą.
Gegužės 30 d. pareiškime Blue Cross Blue Shield asociacijos atstovė Kelly Parsons pakartojo organizacijos nuomonę, kad „nebėra poreikio saugoti S kodus“.
Pelno siekiančioje sveikatos priežiūros sistemoje vyksta virvės traukimas dėl kompensacijų tarp paslaugų teikėjų ir draudimo bendrovių, dažnai pacientų sąskaita, sakė Vašingtono universiteto gydytojas Joyntas Maddoxas.
„Mes nuolat kovojame“ tarp ligoninių tinklų ir draudimo bendrovių „dėl to, kas turės didesnę galią prie derybų stalo“, – sakė Joyntas Maddoxas. „Ir to klinikinė dalis dažnai pasimeta, nes dažnai šių pokalbių viduryje atsižvelgiama į klinikinę naudą ir klinikinį prioritetą bei orientaciją į pacientą.
Elisabeth Potter, plastikos chirurgė, kuri specializuojasi DIEP atvartų operacijose, nusprendė atlikti Getzo operaciją bet kokia kaina, kurią sumokės Cigna.
Pasak „Fair Health“, ne pelno organizacijos, teikiančios informaciją apie sveikatos priežiūros išlaidas, Ostine, Teksase, kur yra įsikūręs Poteris, draudikas gali sumokėti tinklo gydytojui už operaciją 9 323 USD, kai ji apmokestinama naudojant CPT kodą, ir 18 037 USD pagal S. kodas. Šios sumos nėra vidutinės; „Fair Health“ apskaičiavo, kad 80 % mokėjimų tarifų yra mažesni arba lygūs šioms sumoms.
Potter sakė, kad jos Cigna kompensacija „yra daug mažesnė“.
Likus savaitėms iki gegužės mėnesio operacijos, Getz sulaukė puikių naujienų – Cigna apsisuko ir…