Tai buvo 2021 m. Darbo dienos savaitgalis, kai Sara Walsh, kuri 24 savaitę buvo nėščia su dvyniais, pradėjo jausti stiprų apatinės nugaros dalies skausmą.
Trečiadienį, po kelių dienų, motinos ir vaisiaus specialistė netoli jos namų Vinter Havene, Floridoje, Walsh diagnozavo dvynių transfuzijos sindromą – retą komplikaciją, kuri atsiranda, kai vaisius netolygiai dalijasi krauju per tą pačią placentą. Gydytojas jai pasakė, kad vaisius turi širdies problemų ir kad ji turėtų ruoštis gydymui kitą dieną, sakė Walsh.
Jos OB-GYN pasakė jai, kad be neatidėliotinos operacijos jos dvyniai turėjo didelę perinatalinės mirties tikimybę ir ji taip pat gali mirti.
Abu gydytojai nusiuntė Walshą pas vaisiaus chirurgą maždaug už keturių valandų, apibūdindami jį kaip šios būklės ekspertą.
Kai Walsh ruošėsi išvykti, ji sulaukė skambučio iš chirurgo praktikos – Vaisiaus instituto. Walsh sakė, kad atsiskaitymo atstovas jai pasakė, kad prieš atvykstant chirurgui Rubenui Quintero, ji turi sumokėti visą už konsultaciją, operaciją ir pooperacinę priežiūrą – iš viso 15 000 USD.
Nors Walshas buvo apsidraudęs, sąskaitos pateikėjas teigė, kad chirurgas nepriklausė jokiam privačiam draudimo tinklui ir nesiūlė mokėjimo planų.
„Aš apsipyliau ašaromis”, – sakė Walshas. „Aš nenoriu prarasti šių kūdikių“.
Jos motina sutiko duoti jai pinigų, o Walshas taip pat paskambino savo draudikui, kuris patarė jai kreiptis dėl atleidimo, kuris leistų globą perkvalifikuoti į tinklinę.
Vėlyvą trečiadienį Walsh ir jos vyras užsiregistravo viešbutyje, esančiame netoli praktikos biuro Coral Gables mieste. Kitą rytą ji vaisiaus instituto tarnautojui perdavė savo kreditinę kortelę, o paskui ir mamos kreditinę kortelę. Quintero teigė, kad jos atvejis pažengė į 3 stadiją, o tai reiškia, kad yra problemų, kurios gali sukelti vieno ar abiejų vaisių širdies nepakankamumą.
Vėliau tą dieną jis atliko operaciją ligoninėje maždaug už 90 minučių. Penktadienio rytą ji grįžo į jo biurą pasižiūrėti. Per kitas savaites ji turėjo dar dvi konsultacijas.
Praėjus maždaug penkioms savaitėms po operacijos, Walsh pagimdė mergaites dvynes. Jie buvo neišnešioti, bet šiaip sveiki.
Tada ji laukė, kol ateis draudimo išmoka.
Pacientas: 39 metų Sara Walsh yra apdrausta Teksaso „Blue Cross“ ir „Blue Shield“ per savo darbdavį, nacionalinio laikraščio leidėją.
Medicinos tarnyba: Fetoskopinė lazerinė chirurgija, skirta dvynių transfuzijos sindromui gydyti, taip pat vertinimai prieš ir po operacijos bei rentgeno spinduliai.
Paslaugų teikėjas: Vaisiaus institutas Coral Gables mieste, Floridoje, praktika, kuri specializuojasi retų nėštumo komplikacijų gydyme.
Visa sąskaita: 18 610 USD per kelis vizitus dėl operacijos; konsultacijos prieš ir po operacijos; ir dvi tolesnės konsultacijos dėl galimų komplikacijų, kurioms galiausiai nereikėjo daugiau gydymo. Walshas galiausiai įdėjo 14 472,35 USD į savo ir jos motinos kredito korteles. Jos sveikatos planas galiausiai sumokėjo Vaisiaus institutui 5 419,44 USD. Vėliau Walshas buvo iš dalies kompensuotas, bet galiausiai sumokėjo daugiau nei 13 000 USD iš savo kišenės.
Ką duoda: Walsho atvejis patenka į pilkąją medicininių sąskaitų zoną tarp skubios pagalbos ir pasirenkamosios pagalbos. Nepaisant to, kad buvo apdraustas, Walsh iš anksto ir iš savo kišenės sumokėjo didžiąją dalį visų mokesčių už priežiūrą, kurios, pasak trijų gydytojų, jai reikia skubiai išgelbėti savo dvynius. Ir ji žinojo, kad chirurgas buvo už tinklo ribų.
Per 20 valandų Walsh surinko tūkstančius dolerių, kuriuos jai buvo pasakyta, kad ji turėjo sumokėti, kol chirurgas susitiks su ja ir ruošėsi operacijai nepažįstamoje ligoninėje. „Tos 20 valandų buvo tiesiog beprotybė“, – sakė ji.
Kai Walsh prieš procedūrą paskambino BCBS, atstovas jai pasakė, kad Quintero yra jos tinkle keliose įstaigose, bet ne savo privačioje praktikoje, kur jis ją įvertins. Laura Kersey, Vaisiaus instituto atstovė atsiskaitymams, KFF Health News patvirtino, kad praktika priima Medicaid, kuri apima beveik pusę visų gimdymų Floridoje, bet nesudaro sutarties su privačiu draudimu.
„Mūsų labai specializuota praktika priima pacientus iš viso pasaulio“, – sakoma Quintero pranešime KFF Health News. „Būtų nepraktiška prisijungti prie visų sveikatos planų. Jei kuris nors pacientas negali visiškai sumokėti už procedūrą, mes siūlome jam CareCredit arba alternatyvų mokėjimo planą, kiekvienu konkrečiu atveju.
Nė viena iš galimybių Walsh nebuvo prieinama. CareCredit, medicininės kredito kortelės, patvirtinimas nebūtų gautas laiku, kai ji kitą rytą atlieka procedūrą. Walshas sakė, kad Vaisiaus institutas atmetė jos prašymą sumokėti pusę sąskaitos iš anksto, o likusią dalį – laikui bėgant.
Kersey teigė, kad išankstinio mokėjimo reikalavimas yra „įprasta Fetal Institute“ praktika. Ji teigė, kad jie yra skaidriai apie savo atsiskaitymo praktiką ir atskleidžia juos potencialiems pacientams iš anksto. Jei kas nors negali susimokėti, sakė ji, Vaisiaus institutas siunčia asmenį atgal pas siunčiantį gydytoją, kad jis surastų kitą variantą.
Walsh sakė, kad BCBS atstovas patarė jai užbaigti atsisakymą, skirtą pacientams, kuriems skubiai reikalinga pagalba iš už tinklo ribų esančio paslaugų teikėjo, kai neįmanoma susisiekti su tinkle esančiu paslaugų teikėju. Walsh neturėjo dienų ar net savaičių, reikalingų oficialiam draudiko išankstinio autorizavimo procesui, kuris galėjo jai iš anksto pasakyti, ar BCBS padengs žalą.
Walsh ir jos motina vaisiaus institutui sumokėjo beveik 13 000 USD, susijusių su jos operacija, tikėdamiesi, kad BCBS juos kompensuos.
Likus kelioms savaitėms iki Walsh gimdymo, Winter Haven specialistas du kartus išsiuntė ją atgal į Quintero. Abu kartus Quintero įvertino Walshą ir išsiuntė ją namo be tolesnio gydymo. Už tuos apsilankymus ji sumokėjo beveik 1475 USD daugiau.
Walsh sakė, kad jai sunku gauti visus BCBS reikalingus dokumentus. Lapkričio pradžioje ji gavo medicininės būtinybės raštą, kuriame paaiškinta diagnozė.
Laiške, kurį pasirašė Quintero, teigiama, kad negydomas dvynių transfuzijos sindromas sukelia 95% pacientų nėštumą.
Tačiau Walsh padėtis nebuvo laikoma nepaprastosios padėties rūšimi, dėl kurios ji galėjo gauti federalinę atsiskaitymo apsaugą, sakė teisės profesorė ir Džordžijos valstijos universiteto Teisės, sveikatos ir visuomenės centro direktorė Erin Fuse Brown.
Walsh ieškojo priežiūros, kuri „sąmoningai buvo iš tinklo, nors jai prie galvos buvo vaizdinis ginklas“, sakė Fuse Brown, turėdamas omenyje galimą savo dvynių ar net savo gyvybės praradimą.
Praėjusiais metais, praėjus keliems mėnesiams po Walsho operacijos, įsigaliojęs federalinis įstatymas dėl netikėtumų apsaugo pacientus, kurie netyčia gauna skubios pagalbos paslaugas nuo paslaugų teikėjų, nepriklausančių nuo tinklo, ir tik tam tikrose vietose, ypač skubios pagalbos skyriuose ir skubios pagalbos centruose. Ji taip pat apima nepaprastąsias paslaugas, gautas iš ne tinklo paslaugų teikėjų, bet tik tinkle esančiose patalpose.
Federaliniai įstatymai, reikalaujantys viešos prieigos prie skubios pagalbos tarnybų, taikomi tik ligoninėms, o ne atskiriems paslaugų teikėjams jų biuruose, sakė Fuse Brown. Ji pridūrė, kad gydytojai paprastai gali atsisakyti naujų pacientų ir imti tai, ko nori, jei yra skaidrios apie išlaidas.
„Tai nėra netikėta medicininė sąskaita, jei tai nėra staigmena“, – sakė Fuse Brown.
Tik apie 30–40 ligoninių visoje šalyje gali atlikti fetoskopinę lazerinę operaciją, skirtą dvynių transfuzijos sindromui gydyti, apskaičiavo Yale Medicine.
Walshas sakė, kad specialistas, nukreipęs ją kitą dieną atlikti operaciją…