Milijonai amerikiečių per pastaruosius kelerius metus susidūrė su tokia patirtimi: pateikti prašymą dėl sveikatos draudimo, kuris kažkada galėjo būti sumokėtas iš karto, bet taip pat greitai atmetamas. Jei patirtis ir draudiko paaiškinimai dažnai atrodo savavališki ir absurdiški, tai gali būti dėl to, kad įmonės vis dažniau naudoja kompiuterinius algoritmus arba mažai atitinkamos patirties turinčius žmones, kurie greitai atmeta pretenzijas (kartais paketus vienu metu), neperžiūrėdami paciento. medicininė diagrama. Vienos įmonės pareigų pavadinimas buvo „neigimo slaugytoja“.
Tai patogus būdas draudikams išlaikyti dideles pajamas – ir kaip tik tokio dalyko, kuriam turėjo užkirsti kelią Įperkamos priežiūros įstatymo nuostatos. Kadangi įstatymas uždraudė draudikams taikyti anksčiau naudotas pelno apsaugos priemones, pvz., atsisakyti kompensuoti pacientus, sergančius jau anksčiau buvusiomis ligomis, autoriai nerimavo, kad draudikai kompensuos padidindami atsisakymų skaičių.
Taigi įstatymas įpareigojo Sveikatos ir žmogiškųjų paslaugų departamentą stebėti atsisakymus sveikatos planuose „Obamacare“ rinkoje ir tuos, kuriuos siūlo darbdaviai ir draudikai. Ji neįvykdė šios užduoties. Taigi neigimai tapo dar viena nuspėjama, apgailėtina pacientų patirties dalimi, nes daugybė amerikiečių buvo nepagrįstai priversti mokėti iš savo kišenės arba, susidūrę su tokia perspektyva, atsisakyti būtinos medicininės pagalbos.
Neseniai atliktas KFF tyrimas apie ACA planus parodė, kad net tada, kai pacientai buvo gydomi tinkle dirbančių gydytojų – gydytojų ir ligoninių, patvirtintų tų pačių draudikų – 2021 m. įmonės vis tiek atmetė vidutiniškai 17 proc. Vienas draudikas 2021 metais atmetė 49 proc. 2020 m. kitų asmenų atšaukimų skaičius pasiekė stulbinančius 80 %. Nepaisant galimo siaubingo atsisakymo poveikio pacientų sveikatai ar finansams, duomenys rodo, kad žmonės kreipiasi tik kartą iš 500 atvejų.
Kartais draudikų atsisakymai pažeidžia ne tik medicininius priežiūros standartus, bet ir paprastą seną žmogaus logiką. Pateikiame KFF Sveikatos naujienų ir NPR bendro projekto „Mėnesio sąskaita“ pavyzdį.
- Deanas Petersonas iš Los Andželo sakė, kad buvo „šokuotas“, kai buvo atsisakyta mokėti už širdies procedūrą, skirtą gydyti aritmiją, dėl kurios jis apalpo, kai širdies susitraukimų dažnis buvo 300 dūžių per minutę. Galų gale, jis turėjo išankstinį draudiko sutikimą dėl brangios (143 206 USD) intervencijos. Dar daugiau painiavos tai, kad paneigimo laiške teigiama, kad ieškinys buvo atmestas, nes jis „prašė padengti injekcijas į jūsų stuburo nervus“ (jis to nepadarė), kurios „mediciniškai nereikalingos“. Po kelių mėnesių, po dešimčių skambučių ir paciento advokato pagalbos, padėtis vis dar neišspręsta.
- Draudiko laiškas buvo išsiųstas tiesiai naujagimiui, kuriame atsisakoma draudimo gyventi ketvirtą dieną naujagimių intensyviosios terapijos skyriuje. „Jūs geriate iš butelio“, – sakoma atsisakymo pranešime, ir „jūs kvėpuojate pats“. Jei tik kūdikis mokėtų skaityti.
- Deirdre’o O’Reilly koledžo amžiaus sūnus, kenčiantis nuo gyvybei pavojingos anafilaksinės alerginės reakcijos, buvo išgelbėtas po epinefrino ir į veną suleistų steroidų ligoninės skubios pagalbos skyriuje. Jo motina, kuriai ši žinia visiškai palengvėjo, buvo mažiau patenkinta šeimos draudiko pranešimu, kad gydymas „mediciniškai nėra būtinas“.
O’Reilly yra Vermonto universiteto intensyviosios terapijos gydytojas. „Blogiausia buvo ne pinigai, kuriuos buvome skolingi“, – sakė ji apie 4792 USD banknotą. „Blogiausia buvo tai, kad paneigimo laiškai neturėjo jokios prasmės – daugiausia puslapiai suvalgyti. Ji yra pateikusi du apeliacinius skundus, kol kas nesėkmingai.
Kai kurie atsisakymai, žinoma, yra gerai apgalvoti, o kai kurie draudikai atmeta tik 2% pretenzijų, nustatyta KFF tyrime. Tačiau atsisakymų skaičiaus padidėjimą ir dažnai siūlomus keistus argumentus iš dalies galima paaiškinti ProPublica tyrimu dėl Cigna – draudimo milžinės, turinčios 170 mln. klientų visame pasaulyje.
Kovo mėn. paskelbtame „ProPublica“ tyrime nustatyta, kad automatizuota sistema, vadinama PXDX, leido „Cigna“ medicinos recenzentams per 10 sekundžių pasirašyti 50 diagramų, tikriausiai net neištyrus pacientų įrašų.
Prieš kelis dešimtmečius draudikų apžvalgos buvo skirtos nedidelei brangių gydymo procedūrų daliai, siekiant užtikrinti, kad paslaugų teikėjai neužsisakė siekdami pelno, o ne pacientų poreikių.
Šios apžvalgos ir neigimai dabar priartėjo prie pačių kasdieniškiausių medicininių intervencijų ir poreikių, įskaitant tokius dalykus kaip inhaliatoriai nuo astmos ar širdies vaistai, kuriuos pacientas vartojo mėnesius ar metus. Tai, kas patvirtinta arba atmesta, gali būti pagrįsta draudiko perkeltomis sutartimis su vaistų ir prietaisų gamintojais, o ne optimaliu pacientų gydymu.
Dėl automatizavimo peržiūros yra pigios ir lengvos. 2020 m. atliktas tyrimas apskaičiavo, kad automatizuotas pretenzijų apdorojimas JAV draudikai sutaupo daugiau nei 11 mlrd.
Tačiau paneigimas gali užtrukti kelias valandas pacientų ir gydytojų laiko. Daugelis žmonių neturi žinių ar ištvermės imtis užduoties, nebent sąskaita būtų ypač didelė arba gydymas akivaizdžiai gelbsti gyvybę. O didesnių ieškinių procesas dažnai yra pasakiškai sudėtingas.
Įperkamos priežiūros įstatyme aiškiai nurodyta, kad HHS „turės“ rinkti duomenis apie privačių sveikatos draudikų atsisakymus ir grupinius sveikatos planus ir turėtų padaryti šią informaciją viešai prieinamą. (Kas pasirinktų planą, kuris paneigtų pusę pacientų pretenzijų?) Duomenys taip pat turėtų būti prieinami valstybinio draudimo komisarams, kurie su HHS dalijasi priežiūros pareigomis ir bando pažaboti piktnaudžiavimą.
Pasak Karen Pollitz, vyresnioji KFF bendradarbė ir viena iš KFF autorių, iki šiol toks informacijos rinkimas buvo atsitiktinis ir apsiribojo nedideliu planų pogrupiu, o duomenys nėra tikrinami siekiant užtikrinti, kad jie būtų išsamūs. studijuoti. Todėl federalinė priežiūra ir vykdymas, pagrįstas duomenimis, daugiau ar mažiau neegzistuoja.
HHS neatsakė į prašymus pakomentuoti šį straipsnį.
Vyriausybė turi galią ir pareigą nutraukti neapgalvotų atsisakymų, kenkiančių pacientams finansiškai ir medicininę, gaisrinę žarną. Praėjus trylikai metų po ACA priėmimo, galbūt laikas pradėti privalomą tyrimą ir vykdymą.